Argumentos para la Autonomía

Voy a remitir los argumentos que fueron esgrimidos para cambiar la normativa del Fondo Nacional de Salud en el año 2002, en los cuales participé activamente. Además de históricos son relevantes en su espíritu manifestando un estado de ánimo y una actitud que merece gastarse el tiempo en la lectura reflexiva. Algunas, la mayoría, de estas propuestas fueron acogidas. Otras quedaron en el tintero. Esto también se encuentra publicado en el boletín del CKC de ese año y en la normativa técnica del FONASA, a libre disposición de los kinesiólogos del país. Disfruten.


Colegio de Kinesiólogos de Chile
Comisión Permanente para el Mejoramiento de la Calidad del Trabajo Kinésico
Comisión Nacional Permanente de Aranceles en Kinesiologia
Junio 2002

PROPUESTA FONASA - 2002

INTRODUCCION

Una de las responsabilidades fundamentales de los kinesiólogos es asegurar a todos los usuarios del sistema de salud el mejor cuidado y servicio posible con la finalidad de devolver a la persona atendida a su más alto nivel funcional de recuperación. Uno de sus grandes desafíos es lograr resultados terapéuticos efectivos que aporten valor real a la salud en el país, es decir que soporten la ecuación costo - efectividad del sistema actual.
Políticas, metodologías y prácticas tanto heredadas como adquiridas que atañen al mundo público y privado, y que hoy están en la palestra de la reforma, han sido determinantes en fijar el campo laboral, las prácticas y las proyecciones profesionales de los kinesiólogos que trabajan en el país como clientes del FONASA.
En el circuito de la libre elección han ocurrido eventos que han ido en desmedro de la población usuaria y de la profesión. El particular modelo político - legislativo ha generado un estilo en la división del trabajo y las relaciones de poder que ha favorecido una moda de usufructo de unos pocos en desmedro otros muchos. Producto de la oportunidad, la inexperiencia, el lucro o la carencia de competencias se generaron prácticas, formales e informales, avaladas o disimuladas, que hoy en día se expresan en una no despreciable proporción de kinesiólogos sub contratados, que con estipendios enfermos e incentivados por producción, deben recurrir en ocasiones a la atención por volumen, la poliespecialidad, la homologación de prestaciones, el trabajolismo y otras experiencias que, al ser traspasada a los usuarios, han alentado voces de desconfianza por parte del conjunto social y de salud. Tales contrariedades, aunque puedan ser consideradas propias del grupo profesional repercuten fuertemente en la población usuaria y, para ser corregidas, deben ser traspasadas al sistema quien en conjunto con los actores involucrados tiene la obligación de participar en sus soluciones.
Por ello, los kinesiólogos chilenos representados por la Comisión Nacional de Aranceles en Kinesiología y el Colegio de Kinesiólogos de Chile vienen a expresar su deseo de acelerar los cambios necesarios que la reforma del sector exige, iniciando las innovaciones que para este grupo están en directa congruencia con el desarrollo de la profesión y su aporte al cuidado de salud chilena
La siguiente propuesta plantea dos niveles en las ofertas de negociación, que esperamos serán efectivas, en cuanto a:
1. Las Normas Técnico – Administrativas para la aplicación del Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud de la Ley N°18.469 en la Modalidad de Libre Elección y;
2. A los aranceles de prestaciones vigentes en el catálogo de prestaciones.

ANTECEDENTES
De los 1811 kinesiólogos que gestionaron programas FONASA el año 2000, el 93,7% se encontraba en el nivel 3 y en conjunto ocupaban el 10,2% de la participación en las inscripciones profesionales, el segundo lugar después del grupo médico.
Las prestaciones de kinesiología correspondieron al 52.1% de todas las realizadas en el rubro de “Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos” y experimentaron un crecimiento del 7.1% relativo al año 1999. Sin embargo, en relación con el gasto público, este 52,1% sólo corresponde al 8,83% del gasto total del mismo grupo, experimentando un crecimiento del 5% anual, el de menor crecimiento de todos los del rubro.
Se realizaron 2.558.336 prestaciones con un aporte como F.A.M. de $997.829.527, es
decir un promedio de $390 por prestación aportadas por el Estado. El promedio del ingreso según la relación entre facturación y número de prestadores kinesiólogos inscritos el año 2000 en FONASA fue de $2.162.216 anual o de $ 180.000 mensual.( Fuente: Boletín FONASA 2001). En resumen, la acción de kinesiología, según la información disponible, refiere que 78.732 pacientes del SLE y 1.286.326 pacientes de la MAI alcanzaron atención kinesiológica en Chile el año 2000, esto es un total de 1.365.060 personas o el 13% de la población usuaria.
En la Modalidad de Atención Institucional la facturación de prestaciones bajo el código de Atención Kinesiológica Integral Ambulatoria durante los años 1999 y 2000 fue de M$115.424 y M$ 972.345 para 1.549.417 y 1.286.328 prestaciones respectivamente; esto es a un valor calculado de $ 74 por atención en 1999 y $785 por atención en el 2000.
Esto es, que la cifra de facturación aportada bajo este concepto, incompleta según nuestro parecer, no alcanza para costear, el recurso kinesiólogo existente en los hospitales del sector público, y menos justificar su incremento.

PROPUESTA DE MODIFICACION ARANCELARIA

Hoy se exhiben grandes incongruencias en la propuesta arancelaria, tanto desde el punto de vista técnico como de su valorización.

Para dar respuesta a las necesidades de la población basados en los avances científicos y tecnológicos que la Kinesiología ha experimentado en los últimos cinco años, el profesional Kinesiólogo ha debido invertir importantes recursos tanto en la actualización de sus conocimientos como en la adquisición del equipamiento necesario. Estos esfuerzos han quedado atrás y sin reconocimiento en la valoración de su actividad profesional, generando preocupación y detrimento de su poder adquisitivo.

De las ocho prestaciones de mayor frecuencia durante el año 2000, la 0601009 y la 0601011 ( Fuente: Boletín Fonasa 2001), denominadas ultratermia y ultrasonido, son las que han generado la mayor facturación, esto es, M$ 458.181 y M$ 639.670 respectivamente. El valor por cada acto de estas prestaciones es de ....

Para la atención por el FONASA el kinesiólogo debe acreditar poseer dicho equipamiento, de otra manera se excluye de la posibilidad de recibir pacientes por este medio. Referencialmente, el costo de estos equipos fluctúa entre los U$ 2000 y los U$ 6000 según su calidad, y por tanto de la relación costo efectividad esperada. Con estos aranceles es casi impracticable esperar un retorno de la inversión. El costo ha sido traspasado al kinesiólogo y a los usuarios.
Como ya fue mencionado, se ha privilegiado la prescripción de estos códigos, ya sea por que son los que proveen el mayor retorno económico, por costumbre o por desconocimiento del prescriptor. Esto ha generado la modalidad de “combos terapéuticos” que no dicen relación con los mejores procesos que actualmente ofrece la kinesiología para la resolución de problemas de salud sino con los factores ya mencionados.

CODIGOS 029 y 031
La generación hace unos años de los códigos PAD, estos son los códigos 0601029 y 0601030 pretendió corregir esta anomalía asignando la libertad de procedimientos a los kinesiólogos basados en la solución de problemas más que en la tipificación de acciones prescritas. Sin embargo, aunque entran en los ocho más prestados, la valorización de estas prestaciones es deficiente y no soluciona el problema para el cual fueron creadas. Aquí, el límite de la atención kinesiológica al paciente en UCI o Intermedio se encuentra restringida a una atención diaria, la cual a la luz de la evidencia científica restringe el acceso a la terapia a los beneficiarios del sistema. Se considera urgente resolver este punto. Nuevamente, el costo de la atención ha sido traspasada al usuario y al kinesiólogo.
A continuación se proponen una serie de innovaciones relacionadas exclusivamente con el ítem arancelario y que para la Comisión Nacional de Aranceles y para la Directiva del Colegio de Kinesiólogos de Chile requieren ajustes y soluciones urgentes.
Se plantea un modelo complementario a los PAD ya existentes bajo la forma de un programa piloto paralelo y no excluyente en su ejecución.

PROPUESTA PILOTO PARA CODIGO 029

MODELO DE CONSULTA KINESIOLOGICA.
El modelo propuesto se aproxima a aquel exhibido por el grupo de psicólogos que actualmente prestan servicios por el FONASA. La categoría de terapeutas así como la cercanía en la certificación profesional alcanzada nos permite identificarnos con un diseño de atención y de práctica similar.

Se entenderá por consulta kinésica a aquella situación en la que el kinesiólogo actúe como un profesional consultor realizando evaluaciones, valoraciones y tratamientos pertinentes y propios ( estandarizadas y prefijadas según el grupo etario, condición de salud, objetivos sanitarios u otros) y acotado a lo estrictamente funcional, con las cuales pueda abordar a la persona como profesional de primera consulta con el objeto de participar en promoción y prevención de la salud en coherencia con el paradigma de discapacidad / funcionalidad sustentado en la CIDDP-X de la OMS, tendencia que representa el desarrollo mundial de la kinesiología en países con altos estándares de calidad de atención. Este se basa en un nivel de madurez profesional alcanzado como profesión y en un profundo grado de responsabilidad. En la actualidad esta forma de aproximación es una realidad autorizada por la normativa técnica del FONASA que establece la posibilidad de evaluación kinésica de los pacientes sin prescripción médica.

El kinesiólogo podrá realizar un máximo de 2 consultas kinesiológicas por evento.

El diseño que se propone facilita la gestión, aborda los objetivos sobre la base de solución de problemas y no a prestaciones realizadas y establece sólo dos códigos pagables por Kinesiología:
1. Consulta kinesiológica
2. Intervención terapéutica o sesiones

• Este requiere del médico la indicación o interconsulta para el kinesiólogo, en la cual se consigne el diagnóstico médico, permitiendo al profesional kinesiólogo desarrollar su estrategia terapéutica de acuerdo a la evaluación y evolución del paciente.
• Se requiere de Fonasa un reconocimiento económico a la acción del kinesiólogo, cuya valoración refleje los costos reales (implementación tecnológica, formación y actualización del recurso humano, infraestructura e insumos entre otros).

Se entenderá por Klgo. Especialista a los profesionales que cuenten con la acreditación correspondiente otorgada por la Comisión Nacional de Acreditación en Kinesiología (CONAK) en conjunto con el Colegio de Kinesiólogos de Chile .
La incorporación del Kinesiólogo a este sistema de pago, podrá tener durante el primer año el carácter de piloto y su adscripción por los profesionales será voluntaria, previa difusión de sus contenidos.
- La modificación de los códigos de aranceles no significa que las prestaciones o procedimientos kinésicos sean distintos a los que actualmente se contemplan en Fonasa, sino por el contrario son más, lo que permite dar una cobertura mayor a la que el sistema permite hoy.

- Este código no puede ser otorgado por otros profesionales.


PROPUESTA DE MODIFICACION A LA NORMA TECNICA

Muchas de las Normas Técnico – Administrativas para la aplicación del Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud de la Ley N°18.469 en la Modalidad de Libre Elección, actualmente vigentes, exigen revisión y modificaciones, según el argumento de un marco regulatorio antiguo e inconveniente, aprobado sin la participación de los expertos en kinesiología, con desconocida sustentación técnica o de estudios costo - efectividad.

La actual norma técnica que rige el ejercicio profesional del kinesiólogo en el SLE ofrece un marco regulatorio que además de obsoleto ha generado prácticas indeseables que todas las partes involucradas están dispuestas a corregir.

La actual normativa se encuentra basada en un modelo de gestión y de atención clínica diseñado hace ya cinco décadas, relacionada directamente con el Decreto Nº 1082 del 22 de Octubre de 1958, caracterizada por un enfoque exclusivamente curativo, inmerso en el modelo biomédico ( causa – efecto), según un diseño de prescripción de acciones, con un límite de atenciones por episodio de enfermedad arbitrario y basando los topes anuales en la agenda económica más que en necesidades reales de las personas.

Modificación 1:
Con relación al punto 9 referido al titulo denominado como:

KINESIOLOGIA, MEDICINA FISICA Y REHABILITACION (GRUPO 06), solicitamos su rectificación histórica a KINESIOLOGÍA Y TERAPIA FÍSICA (GRUPO 06).

Fundamento:
La división del trabajo expresada en la especialidad ha derivado, en ciertos aspectos, en la transdisciplinariedad del conocimiento y de las prácticas, generando confusión, recelo y anomalías profesionales cada vez más notorias y frecuentes. Como la mayoría de las disciplinas, la kinesiología se ha especializado, ha progresado y exige diferenciarse. El cuidado de la salud se ha fragmentado, el cuerpo de conocimiento de cada especialidad que funciona en su seno es más que suficiente para justificar la apropiación de los saberes y las prácticas. Hoy en día los kinesiólogos definen sus procesos desde la kinesiología y exigen que estos sean realizados por miembros autorizados. Entonces, intervenir en la división del trabajo de acuerdo a la apropiación de saberes en los dominios distintivos de la kinesiología se constituyen en el punto exacto del debate y de todos los esfuerzos proyectados.
Producto de la organización de un marco definitorio propio y de un ajustado enfoque filosófico que hoy en día la kinesiología ostenta a través de la renovación de los paradigmas y el desbloqueo de las prácticas epistemológicas, es que surge la exigencia de reclamar estos dominios. De esta manera, se pretende incorporar a la kinesiología en un modelo mejorado que satisface los requerimientos tanto de la sociedad como los de la profesión.

Modificación 2
El punto a) de las Generalidades menciona:
a) “El Fondo financiará exclusivamente prestaciones de este Grupo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter curativo”, de las Generalidades,

Solicitamos incorporar y valorar la intervención del kinesiólogo en todas las etapas de vida de la población, pudiendo participar en el fomento, prevención, curación y rehabilitación de la salud, enfoques hasta ahora imposibles, pero que con miras a las necesidades de la población es urgente e imprescindible.
Fundamento
Producto de los cambios políticos, económicos, sociales de las últimas décadas, el perfil demográfico y epidemiológico de la población chilena se encuentra en proceso de cambio, enfrentando a una población con mayores expectativas de vida al interior de una sociedad en la cual la tecnología y los saberes permiten reconocer y prevenir padecimientos antes inexistentes.
En su gestión actual el Ministerio de Salud se ha propuesto: “optimizar la salud y reducir sus determinantes, enfocándose hacia la calidad de vida y bienestar, el desarrollo de estilos de vida y ambientes saludables y la construcción de comunidades y de una sociedad más sana que promueva valores fundamentales de confianza y solidaridad”(Plan Nacional de Promoción de la Salud, MINSAL Chile, 2000).
La preeminencia del modelo curativo del FONASA se expresa con fuerza en el análisis de las prestaciones que definen la actividad del kinesiólogo en el FONASA, y este como referente, también en el extrasistema. De las 30 prestaciones que definen a la profesión en el sistema de libre elección bajo el grupo 06, 15 están dirigidas al manejo paliativo de la patología activa y el deterioro, 8 a procesos de reeducación y recuperación de la función, 4 intervienen en procesos de participación y dos tienen el carácter de integrales. Durante el año 2000, de las 30 acciones referenciales, sólo 8 de ellas se constituyeron en las responsables del 60% del ingreso de los kinesiólogos y salvo la evaluación, todas ingresan en la categoría de paliativas. Bajo este modelo no extraña que a los kinesiólogos se nos defina por cuantos ultrasonidos, ultratermias, ejercicios respiratorios y masoterapias ejecutamos al día, actos sin efecto económico ni social visible.
Hoy en día, en Chile, la diferenciación de la atención se remite a un aspecto burocrático administrativo cuyo planeamiento lineal cuantitativo se muestra carente de políticas estratégicas locales o gubernamentales. La modalidad de gestión y de negocios en kinesiología no discrimina positivamente la complejidad del paciente, y los ingresa bajo una misma categoría, así como tampoco lo hace con el nivel de especialidad requerido por el kinesiólogo. A los kinesiólogos se les paga por realizar actos terapéuticos y no por solucionar problemas; menos por prevenirlos.
Es imperativo comprender, más allá de una adhesión de perogrullo, la necesidad de vincularse con acciones promocionales de salud. Es por ello la determinación de desarrollar programas destinados a fomentar estilos de vida saludable, a través de la funcionalidad y la actividad física, como paradigma de la kinesiología, que requiere de la contribución de profesionales kinesiólogos como entes integrados al equipo de salud.


Modificación 3
Con relación al punto b)
b) “En relación a los procedimientos terapéuticos de Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación, para la emisión de Bonos de Atención de Salud se requerirá la confección previa de un Programa de Atención de Salud elaborado por el médico tratante.
Los Programas de Atención de Salud (PAS) podrán también ser confeccionados por un kinesiólogo. En este caso deberá ceñirse estrictamente a la indicación escrita hecha por el médico, la cual deberá incluir:
- Nombre y especialidad del médico que indica el tratamiento.
- Diagnóstico.
- Individualización de todas y cada una de las terapias indicadas.
- Número de sesiones”.
Solicitamos eliminar el texto donde menciona “un Programa de Atención de Salud elaborado por el médico tratante y sea reemplazado por “un Programa de Atención de Salud elaborado por el kinesiólogo tratante”
Solicitamos reconocer las competencias académicas y clínicas – propias y excluyentes- del profesional kinesiólogo, al ser éste el responsable de decidir, en el área curativa, las acciones terapéuticas a realizar de acuerdo al diagnóstico médico. Solicitamos por tanto se elimine la condicionante de ceñirse estrictamente a la indicación hecha por el médico y reemplazar de acuerdo a la modalidad de práctica adoptada por el kinesiólogo en conjunto con el médico y con el consentimiento informado del paciente, basado en la evidencia de la valoración del kinesiólogo tratante.

Fundamento
Los programas de atención deben ser realizados por los profesionales que ejecutan las acciones. Las acciones deben ser definidas por los mismos que son considerados expertos. El profesional kinesiólogo ha desarrollado una disciplina propia, y con conocimientos que lo avalan y hacen responsable de su eficiencia terapéutica.

El acceso de la población al kinesiólogo se facilita o restringe según el conocimiento, el beneficio, la confianza, credibilidad o la particular percepción que el médico cirujano que prescribe, tenga relativo a la kinesiología. En la actualidad, existen derivaciones a partir de diagnósticos sintomáticos, ej. Lumbago (la patología más frecuente de consulta kinesiológica en Chile), razón por la cual, el diagnóstico diferencial está dado por las evaluaciones kinésicas. Una consecuencia directa es el pago de prestaciones no centrado en las necesidades del paciente. Ciertos códigos, los más frecuentemente facturados, son prescritos privilegiando el beneficio económico o la costumbre del prescriptor o del kinesiólogo. Las prestaciones están codificadas con ordenamiento que incentiva el uso de prestaciones no siempre coherentes con la evolución del paciente. Esto hace que las prescripciones sean obsoletas, pues los tiempos terapéuticos son artificialmente prolongados

Esto ha generado la modalidad de “combos terapéuticos” que no dicen relación con los mejores procesos que actualmente ofrece la kinesiología para la resolución de problemas de salud sino con los factores ya mencionados. Por otro lado, las actuales y más efectivas herramientas terapéuticas al alcance del kinesiólogo no están consignadas en FONASA

En la actualidad, la capacidad resolutiva del kinesiólogo basada en sus sistemas de evaluación no se refleja en los pacientes y en consecuencia, los costos para éstos son mayores, pues no siempre se trata de acuerdo a la evolución del paciente, la cual es dinámica y no estandarizada
Los cambios propuestos obedecen a las obligación de mejorar la gestión de los profesionales kinesiólogos, así como incentivar acciones terapéuticas más eficientes para las necesidades de los pacientes.

Modificación 4
11.2 Atención Hospitalizada
b) Sólo en caso de Kinesiterapia respiratoria, indicada expresamente por médico, se aceptará dos sesiones diarias y por un máximo de 30 días. A continuación, el máximo de sesiones será de 3 semanales.
Solicitamos que se extienda este punto al código que rige la atención del paciente UTI e Intermedio en el código 0601031.

Fundamento
Este punto se fundamenta en la restricción del acceso a una atención integral de kinesiología al paciente de mayor complejidad del sistema. La visión de los especialistas es un abordaje integral al paciente UTI. La posibilidad de atención que ofrece este apartado a la atención por prestaciones elementales del grupo 06 exclusivos corresponde a un planteamiento reduccionista de la atención y cuidado de salud.




Modificación 5
a) Atención Kinesiológica Integral al Enfermo Hospitalizado en UTI o Intermedio (Cód. 06-01-031)
Es aquella atención integral que realiza exclusivamente el kinesiólogo y que incluye todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requiera el paciente hospitalizado en estas Unidades (evaluaciones, fisioterapia, kinesioterapia).

Solicitamos que al igual que con el código 028, se incluya la exigencia de profesionales acreditados y capacitados en la atención del paciente en unidades de cuidados intensivos, tanto de adultos, niños y neonatales, en su conjunto o por separado. Para acceder al cobro de la prestación código 06-01-031, Atención Kinesiológica Integral al Enfermo Hospitalizado en UTI o Intermedio, el Fondo verificará que el profesional disponga de la acreditación técnica correspondiente, excepto en el caso de los kinesiólogos cuya formación de pregrado incluye programas de entrenamiento en esta materia.

Fundamento
En el futuro la acreditación de los profesionales kinesiólogos y de las instituciones, buscará resolver en la menor cantidad de sesiones posible, los problemas de salud de nuestros beneficiarios, con importantes beneficios sociales expresados en menor ausentismo laboral, mayor producción nacional, mayor satisfacción usuaria y contención de costos en licencias médicas.
Para los kinesiólogos, este proceso representa un desafío y una oportunidad de intervenir, desde su área de competencia, en las respuestas de salud pública de acuerdo a los actuales exigencias de la población y con pensamiento prospectivo a las futuras demandas de salud de acuerdo a los cambios en los perfiles epidemiológicos y demográficos del país.

COMENTARIOS Y PROPUESTAS FUTURAS
La reforma plantea la necesidad de convocar, entre otras cosas, a individuos competentes, dotados de juicio y sabiduría, que sean capaces de razonar en sus prácticas y de llevar a efecto sus destrezas, y que inmersos en un ambiente saludable se hagan parte de las recomendaciones de “contribuir a crear un entorno en los cuales las personas tengan una mejor calidad de vida” (OMS 1998) (3). Es decir, la condición de mejores profesionales, acreditados, que provean calidad, efectividad y solucionen problemas con la mejor relación costo beneficio posible.

Anticipamos algunas de las propuestas por venir:

• Establecer criterios nacionales de intervención del kinesiólogo basado en el número de sesiones por especialidades ( centros de referencias previamente definidos).

• Desarrollar conjuntamente, sistemas de acreditación y fiscalización de las acciones kinésicas a lo largo del país.

• Desarrollar un sistema de acreditación de los centros y red prestadora de atenciones kinésicas de Fonasa.

• En relación a las acciones kinesiológicas en la atención domiciliaria, creemos necesario estudiar la formulación de aranceles especiales para ello y satisfacer una necesidad real de la población.

• Crear un sistema de financiamiento más simple que agilice la gestión de las instituciones y ajustado a la realidad de la disciplina Kinesiología.

• Modificar la limitación de sesiones por evento, permitiendo a los beneficiarios asistencia kinesiológica, las veces que fueran necesarias y justificadas.

• Con relación a las prestaciones kinésicas institucionales (pacientes hospitalizados públicos y privados ), deben estar consideradas sin limitación de cantidad de sesiones diarias o por evento, según aranceles propuestos.


Atentamente,

Por Colegio de Kinesiólogos de Chile,


Alan Power Galleguillos
Presidente
Sergio Enríquez L.
Secretario General
Daniel Cáceres
Asesor


Por Comisión Aranceles del Colegio de Kinesiólogos de Chile.

Integrantes:

María Elisa Bazán.
Marcelo Cano.
Marta Clunes.
María Cecilia Hervias.
Tomás Hernández.
David López.
Esteban Somlai.
Francisco Urrejola.
Verónica Vargas.
Marcelo Vargas.